Согласие на обработку персональных данных граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (рекомендуемый образец)
Приложение N 1 к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (введено Приказом МЧС РФ от 07.02.2012 N 45)
рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. 1. Дата рождения: _____________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (наименование, серия и номер ___________________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии): ___________________________________________________ (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: _____ ___________________________________________________________________________ Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. __________________________ "__" ___________ 20__ г. (Ф.И.О.) ________________________ (подпись)
Источник - Приказ МЧС России от 18.09.2009 № 540 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Согласие на обработку персональных данных кандидата кадрового резерва Роскосмоса
- Согласие на обработку персональных данных при оформлении документов на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в городском поселении Шаховская Московской области
- Согласие на обработку персональных данных медицинского работника (приложение к заявлению о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, заключившему с Министерством здравоохранения Московской области трудовой договор)
- Согласие гражданина на назначение его помощником гражданину, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Согласие на обработку персональных данных для участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы"